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[보험공지] 호흡계통의 질환 전산심사 실시 및 다빈도 조정 예상 사례 안내
관리자
1765
2018-01-18
1765
2018-01-18
보험공지: 호흡계통의 질환 전산심사 실시 및 다빈도 조정 예상 사례 안내
학회 해당사항으로는
1. 약제분야
- 항히스타민제
3종 이상 투여시 JX 999 기록과 함께 추가적으로 의무기록에 근거사항 (외부/이전 투약으로 개선안됨, 환자 사진 등) 을 기록으로 남길 것을 추천함.
2. 호흡계통 질환 분야
- 항원특이 면역글로불린 (UniCAP)
기본 6종 이내로 인정하며, 특수한 상황에 한해서 12종까지 인정함 (주의, 일괄적으로 12종 인정하는 것이 아님).
그러므로, 고시에 명시된 항목을 숙지하시어 진료상 필요한 경우에 해당되어 처방한다는 점을 입증할 사유를 의무기록에 충실히 남겨야 할 것으로 보임
- 항원특이 면역글로불린 (UniCAP) 과 MAST 검사 동시 청구시 삭감
진료상 필요한 경우 인정한다고 되어 있으나, 과거 사례를 보면 이의청구 기각률이 거의 100% 이므로 불인정으로 보는 것이 타당함.
첨부화일: 공문 및 다빈도 조정사례 2건 참고
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1. 관련근거 : 심사평가원(심사개발1부-329, 2017.10.30.)「2017년 상병전산심사 개발 결과 다빈도 조정 예상 사례 안내」
2. 심평원은 상기 호로 2017년 의과 외래 ‘호흡계통의 질환’, ‘귀 및 유돌의 질환’, ‘정신 및 행동장애’, ‘임신·출산 및 산후기’ 분야 등 4개 분야에 대하여 복지부 고시, 심사지침, 식약처 허가사항 등을 반영한 상병전산심사 모의운영을 실시하고 있으며, 2017.12.1. 접수분부터 심사적용할 예정임을 안내해왔습니다.
3. 특히, ‘호흡계통의 질환’ 등 4개 분야의 청구명세서(원외처방내역 포함)에 대한 모의운영 결과, 심사기준 초과 청구 다빈도 사례를 첨부와 같이 안내해온 바,심사조정 피해가 없도록 소속회원들에게 동 사항을 적극 안내하여 주시기 바랍니다.
4. 아울러, 모의운영기간(2017.9.1.∼11.30.) 중 발생한 요양기관별 심사기준 등 초과내역은 ‘요양급여비용 심사결과통보서’에 안내하고 있으며, 동 사항은 대한의사협회 홈페이지(상담실-무료보험상담실) 및 심평원 요양기관 업무포털(심사정보-알림방-심사알림방)에 게재되어 있음을 알려드립니다.
