[지정서식1 신청서]

8차년도(2024년) 소아천식 지원사업 신청서
아동 정보	이름			나이
	주민등록번호			연락처
	주소(실거주지)
	특이 사항 (ex.장애 여부)
	다자녀 확인	( )명의 자녀 중 ( )째		형제/자매	인원, 나이 기재 (ex. 0명, 10살, 7살)
	가족 천식 여부	□ 네 □ 아니오 (* 네 라고 답할 경우 아래 항목체크)
		□ 조부모 □ 부모 □ 형제, 자매 □ 기타( )
신청자 정보	지원 구분	□ 기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 그 외 (건강보험가입자)
	건강보험 가입자 (해당자)	본인	□ 지역 □ 직장	배우자	□ 지역 □ 직장
	이름			아동과의 관계
	이메일 주소			연락처
	신청 경로	□ 환경재단SNS(인스타 등) □ 인터넷카페 □ 지인소개 □ 드림스타트 □ 병원소개 □ 주민센터 □ 기타 ( )
	현 거주 상태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타( )		전용 면적	m3

신청 사유
위와 같이 소아천식 지원사업에 신청하며, 위 기재 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 사실과 다른 경우 지원이 취소될 수 있음을 인지합니다. 2024년 월 일 신 청 인 : (인) 재단법인 환경재단 귀중
개인정보 수집·이용 동의 (필수체크)	◎ 개인정보 수집이용 목적 - 본 사업 신청 및 지원 대상자 확인 / 본인 식별 및 안내사항 전달 ◎ 개인정보 수집항목 : 신청자 명, 주민등록번호, 주소, 연락처, E-mail ◎ 개인정보의 보유 및 이용 기간 - 수집된 개인정보는 치료지원사업이 최종 종료된 후 5년간 문서로 보관 후 파기됩니다. ◎ 개인정보 동의철회 및 파기 - 서면, 전화, 이메일을 통하여 상기 정보의 정정, 동의 철회를 요청할 수 있습니다. * 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음