[지정서식2 사전 설문지]

<보호자 설문지>

※ 본 설문은 알레르기 질환과 관련된 질문입니다.

※ 아동 선정을 위한 질환 중증도 파악 목적으로만 사용되며 그 외 다른 용도로 사용하지 않습니다.

1. 신청 아동은 태어나서 지금까지 어느 때라도 “숨 쉴 때 가슴에서 쌕쌕거리는 소리나 휘파람 소리”가 난 적이 있습니까?

① 예 ➜ 1-1번 문항으로

② 아니오 ➜ 2번 문항으로

1-1. 감기와 상관없이 찬 공기 노출이나 운동 중 또는 운동 후에 가슴에서 쌕쌕거리는 소리나 휘파람 소리가 난 적이 있습니까?

① 예

② 아니오

2. 신청 아동은 최근 12개월 동안 “숨 쉴 때 가슴에서 쌕쌕거리는 소리나 휘파람 소리”가 난 적이 있습니까?

① 예 ➜ 2-1번 문항으로

② 아니오 ➜ 3번 문항으로

2-1. 신청 아동은 최근 12개월 동안 숨 쉴 때 가슴에서 쌕쌕거리는 소리나 휘파람 소리가 난 적이 몇 번이나 있었습니까?

① 1회

② 2회

③ 3회

④ 4~6회

⑤ 7회 이상

2-2. 최근 12개월 동안 “숨 쉴 때 가슴에서 쌕쌕거리는 소리나 휘파람 소리”로 인한 응급실 방문 횟수와 입원 횟수는 몇 번입니까?

응급실 방문 횟수	입원 횟수
① 없었음 ② 1회 ③ 2회 ④ 3~5회 ⑤ 6회 이상	① 없었음 ② 1회 ③ 2회 ④ 3~5회 ⑤ 6회 이상

3. 신청 아동은 태어나서 지금까지 의사로부터 “천식”이라고 진단받은 적이 있습니까?

① 예 ➜ 3-1번 문항으로

② 아니오 ➜ 4번 문항으로

3-1. 이전에 천식이라고 진단을 받았다면, 처음 진단 받았던 시기는 언제입니까?

① 생후 12개월 이내

② 생후 13~35개월

③ 만 3~4세

④ 만 5~6세

⑤ 만 7세 이상 (      세)

4. 신청 아동은 최근 12개월 동안 천식으로 치료를 받은 적이 있습니까?

① 예 ➜ 4-1번 문항으로

② 아니오 ➜ 5번 문항으로

4-1. 신청 아동은 최근 12개월 동안 흡입용 스테로이드 (풀미코트, 부데코트, 후릭소타이드, 세레타이드, 심비코트 등)를 얼마나 사용했습니까?

① 사용하지 않음

② 1개월 이내

③ 1개월 이상~3개월 미만

④ 3개월 이상~6개월 미만

⑤ 6개월 이상

4-2. 신청 아동은 최근 12개월 동안 류코트리엔 길항제 (싱귤레어, 오논, 씨투스 등)를 얼마나 복용했습니까?

① 사용하지 않음

② 1개월 이내

③ 1개월 이상~3개월 미만

④ 3개월 이상~6개월 미만

⑤ 6개월 이상

5. 신청 아동은 태어나서 지금까지 감기나 독감을 앓고 있지 않을 때에도 재채기, 콧물 또는 코막힘 증상을 보인 적이 있습니까?

①    예 ➜ 5-1번 문항으로

②    아니오 ➜ 6번 문항으로

5-1. 주로 나타나는 증상은 다음 중 어느 것입니까? (해당되는 내용은 모두 표시해 주세요)

① 평소에 자주 재채기를 한다

② 평소에 자주 맑은 콧물이 나온다

③ 평소에 코가 막힌다

④ 평소에 코가 가려워 자주 비빈다

6. 신청 아동은 최근 12개월 동안 감기나 독감을 앓고 있지 않은데도 재채기, 콧물 또는 코막힘 증상을 보인 적이 있습니까?

①    예 ➜ 6-1번 문항으로

②    아니오 ➜ 7번 문항으로

6-1. 신청 아동은 최근 12개월 동안 이러한 증상 (감기나 독감을 앓고 있지 않은데도 재채기, 콧물 또는 코막힘 증상)이 얼마나 자주 있었습니까? 증상이 나타난 월에 체크해주세요

○1월     ○2월     ○3월     ○4월     ○5월     ○6월

○7월     ○8월     ○9월     ○10월     ○11월     ○12월

6-2. 신청 아동은 최근 12개월 동안 이러한 증상 (감기나 독감을 앓고 있지 않은데도 재채기, 콧물 또는 코막힘 증상)이 얼마동안 지속 되었습니까?

① 4주 이내로 지속

② 4주 이상 지속

6-3. 신청 아동은 최근 12개월 동안 이러한 증상 (감기나 독감을 앓고 있지 않은데도 재채기, 콧물 또는 코막힘 증상) 때문에 아래 사항에 영향을 받은 적이 있습니까? (해당사항 모두 표시해 주세요)

① 없다

② 수면장애

③ 일상 생활 (레져 및 운동 포함)의 불편함

④ 학교 생활의 불편함

⑤ 기타 (____________________________________)

7. 신청 아동은 최근 12개월 동안 재채기, 콧물 또는 코막힘 증상이 있으면서 눈이 가렵고 눈을 비빈 적이 있습니까?

① 예

② 아니오

8. 신청 아동은 태어나서 지금까지 의사로부터 “알레르기비염”으로 진단받은 적이 있습니까?

①    예 ➜ 8-1번 문항으로

②    아니오 ➜ 9번 문항으로

8-1. 이전에 알레르기비염이라고 진단을 받았다면, 처음 진단 받았던 시기는 언제입니까?

① 생후 12개월 이내

② 생후 13~35개월

③ 만 3~4세

④ 만 5~6세

⑤ 만 7세 이상

9. 신청 아동은 최근 12개월 동안 “알레르기비염”으로 치료받은 적이 있습니까?

① 예 ➜ 9-1번 문항으로

② 아니오 ➜ 10번 문항으로

9-1. 최근 12개월 동안 “알레르기비염” 치료를 위해 항히스타민제 또는 비강 스테로이드 스프레이 (나조넥스, 아바미스, 옴나리스 등)를 사용한 기간은 얼마입니까?

① 사용하지 않음

② 1개월 이내

③ 1개월 이상~3개월 이내

④ 3개월 이상~6개월 이내

⑤ 6개월 이상

10. 신청 아동은 태어나서 지금까지 사진과 같은 가려운 피부발진 (‘태열’ 또는 ‘아토피피부염’이라고도 함)이 얼굴, 귀, 목, 접히는 부위, 몸통 등에 생겼다 없어졌다 하면서 최소 6개월 이상 지속된 적이 있습니까?

①    예 ➜ 11번 문항으로

②    아니오 ➜ 12번 문항으로

11. 신청 아동은 최근 12개월 동안 이러한 가려운 피부발진이 나타난 적이 있습니까?

① 예

② 아니오

12. 신청 아동은 태어나서 지금까지 의사로부터 “아토피피부염”으로 진단받은 적이 있습니까?

① 예 ➜ 12-1번 문항으로

② 아니오 ➜ 13번 문항으로

12-1. 이전에 아토피피부염으로 진단을 받았다면, 처음 진단 받았던 시기는 언제입니까?

① 생후 12개월 이내

② 생후 13~35개월

③ 만 3~4세

④ 만 5~6세

⑤ 만 7세 이상

13. 신청 아동은 최근 12개월 동안 “아토피피부염” (“태열” 또는 “습진”이라고도 함)으로 치료받은 적이 있습니까?

① 예 ➜ 13-1번 문항으로

② 아니오 ➜ 14번 문항으로

13-1. 최근 12개월 동안 “아토피피부염” (“태열” 또는 “습진”이라고도 함)으로 국소 스테로이드 연고 (크림, 로션 포함 / 더마톱, 아드반탄, 리도멕스, 락티코트, 락티케어 등)를 사용한 기간은 얼마입니까?

① 사용하지 않음

② 1개월 이내

③ 1개월 이상~3개월 이내

④ 3개월 이상~6개월 이내

⑤ 6개월 이상

14. 신청 아동은 태어나서 지금까지 어떤 특정한 음식에 알레르기 증상을 나타낸 적이 있습니까?

① 예 ➜ 14-1번 문항으로

② 아니오 ➜ 15번 문항으로

14-1. 신청 아동은 태어나서 지금까지 “식품알레르기”로 6개월 이상 음식제한을 한 적이 있습니까?

① 예

② 아니오

15. 신청 아동은 신선한 생과일(사과, 키위, 메론, 수박, 복숭아 등)이나 채소(당근, 샐러리, 토마토 등) 를 섭취한 직후 입술, 입 안, 목구멍, 귀 등이 가렵고, 따갑게 느껴지거나 입술 등이 부었던 적이 2번 이상 있었나요?

① 예 ➜ 15-1번 문항으로

② 아니오 ➜ 16번 문항으로

15-1. ◯◯(이)가 위와 같은 반응을 나타낸 과일이나 채소는 무엇이었나요? (반응이 나타난 음식을 모두 적어주십시오)

16. 신청 아동은 최근 12개월 동안 “식품알레르기”로 6개월 이상 음식 제한을 한 적이 있습니까?

① 예 ➜ 16-1번 문항으로

② 아니오 ➜ 17번 문항으로

16-1. 어떤 음식을 제한하였습니까? (제한한 음식을 모두 적어주십시오)

17. 음식 외에 알레르기가 있다면, 어떤 알레르기를 가지고 있는지 적어주십시오.

설문에 응해주셔서 감사합니다.

<끝>