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[보험공지] 프로보콜린 분할사용 주의 안내 날짜 : 2018-11-30
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조회 : 46  
작성자 알레르기학회

[보험공지] 프로보콜린 분할사용 주의 안내

 

1. 학회원의 건승을 기원합니다.

2. 일부 의료기관에서 프로보콜린 분할사용에 대한 문의가 있어 이에 대한 주의사항을 알려드립니다.

3. 2014~2015년 사이 유발시험 행위의 수가신설 작업 당시, 1명당 한 병 사용을 원칙으로 급여화를 진행하였습니다.    (E-7119: 1692.67, 병원 120,180, 2015년 기준)
해당 상대가치 점수는 원료메타콜린 대신 프로보콜린으로 전환을 전제로 거의 100% 가격을 보전한 수가로 작업한 결과물입니다. 이 당시에도 심평원에서는 분할사용을 기정사실화 하여 수가를 낮추려고 하였으나 행위관리학회원 권익 증대를 위해 의료기관마다 다른 운영시스템을 사유로 들어 1명당 한 병 사용을 주장, 현재 수가를 부여 받았습니다.
아울러, 매년 상대가치 점수의 순증으로 인해 20187월 기준으로 2200.47(병원 161,730) 까지 수가가 상승되었습니다.

4. 상대가치 점수 구성상 환자 1인당 1병으로 보험 급여가격이 책정되어 있으므로, 잔여분량을 모아서 여러 명에게 사용하고  본인부담금 및 보험공단 지급금을 온전히 청구하는 것은 급여기준을 위반하는 것이며, 이는 부당/허위 청구 행위에 해당합니다.

5. 학회 홈페이지 보험공지 게시물(1) 에 있듯이, 현재 심평원에서는 의약품일련번호 제도를 통해 의료기관에 공급되는 의약품의 유통정보를 파악하고 있으며, 이를 기관지유발시험 검사 청구 건수와 대조하게 됩니다. 2014~2015년 급여화 작업 당시에도 심평원 관계자로부터 분할사용에 대한 주의를 여러 차례 들은 바 있습니다.

6. 부당/허위청구로 현지 조사/실사를 받아 위반사실이 확인되는 경우, 행정처분/형사고발 및 급여지급분 환수(6개월~36개월분) 를 집행하게 됩니다. 이는 학회원 개인이나 해당 의료기관에만 국한된 문제가 아닙니다. 해당 사안에 대해 전체 의료기관으로 조사가 확대되며 광범위한 위법행위로 판단하게 되면 유발시험 행위 수가는 건정심 검토 없이 복지부 장관의 직권 인하 대상이 되므로 행위관리학회가 받게 되는 손실과 불이익은 상상을 초월하게 됩니다.

7. 이는 이미 여러 차례 공지해 드린 내용입니다. 의료기관의 프로보콜린 도입 물량과 기관지유발시험 청구 건수를 반드시 일치하도록 주의를 기울여 주시기 바랍니다. 아무쪼록, 전체 학회원 및 행위 관리학회가 불이익을 받게 되는 사태가 발생하지 않도록, 급여기준을 숙지하시고 각별히 주의해 주시기 바랍니다.

 

보험이사 정재원

 

   


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